1.医学影像学本科讲稿---泌尿系统超声

教   学   内   容

备 注

第五章：泌尿系统

第一次课（3学时）

一、肾（kidney）

1 导言

1.1导入一男性“肾结石”患者的临床案例，引出超声影像检查在泌尿系统疾病诊断方面发挥的作用。

①简单、快捷、价廉、无辐射

②多切面、多角度、动态观察

2 教学目标

【掌握】

1.    肾的正常超声表现；

2.    肾积水的超声表现与鉴别诊断；

3.    肾囊性病变的超声表现与鉴别诊断；

4.    肾实质性占位性病变的超声表现与鉴别诊断；

5.    肾结石的超声表现与鉴别诊断；

【熟悉】

肾的超声检查技术。

【了解】

肾的解剖概要。

一、肾的解剖概要(anatomy)

1 肾的位置

（1）肾位于脊柱两侧，紧贴后腹壁与腰大肌，为腹膜后实质性脏器。

（2）左肾位置略高于右肾1-2cm。

（3）左右两肾的轴向呈“八”字形。

2 肾的毗邻

（1）左肾的前方有胃、脾、胰尾及结肠脾曲。

（2）右肾的前方有肝右叶、十二指肠及结肠肝曲。

3 肾的结构

（1）肾外形似蚕豆，外侧缘凸隆呈弓状，内侧缘凹陷。

（2）肾门:位于肾中部内侧，是肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管的出入之处。

（3）肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后，三者合称为肾蒂。

（4）肾实质由皮质及髓质组成，其厚度为1.5-2.5cm。

（5）肾皮质位于外层，厚度为0.8-1.0cm；髓质位于内层，由10-12个肾锥体组成。

（6）肾柱：为肾皮质伸人肾髓质的部分。

4 肾的被膜

通常将肾的被膜分为三层，由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。

5 肾的血管解剖

（1）肾动脉：

①肾动脉起源于腹主动脉，在肠系膜上动脉分支下方的两侧分出右肾动脉和左肾动脉。

②左肾动脉则行经左肾静脉、胰体尾部后方进人左肾门；

③右肾动脉走行于下腔静脉、胰腺头部和右肾静脉之后，在右肾静脉水平进人右肾门。

（2）肾静脉：

①右肾静脉向左、行经肾动脉前方，注入下腔静脉。

②左肾静脉向右、行经肾动脉和腹主动脉前方，肠系膜上动脉后方注入下腔静脉。

二、肾脏超声扫查技术(Ultrasound technology)

1.病人准备

（1）一般无需特殊准备。

（2）若同时检查输尿管、膀胱、前列腺或盆腔其它结构时，应嘱患者适度充盈膀胱。

（3）若要同时检查肾动脉时需空腹。

2．检查体位

（1）仰卧位：为常用体位。

（2）侧卧位

（3）俯卧位

（4）坐位或立位

3．仪器

（1）通常选用凸阵探头。

（2）成人频率为3.0～3.5MHz，肥胖病人2.5MHz，儿童5 MHz。

4．检查方法

（1）仰卧位冠状切面扫查

（2）侧卧位经侧腰部扫查

（3）俯卧位经背部扫查

三、 正常超声表现(Normal ultrasonic imaging )

（一）二维超声

（1）正常肾二维灰阶图像从外向内周边的肾轮廓线、肾实质和中央的肾窦回声

（2）周边的肾包膜光滑、清晰，呈高回声。

（3）肾窦位于肾中央，呈椭圆形的高回声区，宽度一般约占肾的1/3～1/2肾窦回声是肾窦内各种结构回声的回声复合，它包括肾盂、肾盏、血管、脂肪等组织的回声，其边界毛糙不齐，中间可出现无回声区，当大量饮水或膀胱过度充盈时，可略增宽，但小于1.0cm，排尿后消失。

（4）肾包膜和肾窦之间为肾实质回声，呈低回声，包含肾皮质和肾髓质（肾椎体）回声。肾椎体呈卵圆形，其回声低于肾皮质回声。

（二）彩色多普勒

（1）彩色多普勒能清晰显示肾动脉、肾段动脉、大叶间动脉、弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉。

（2）彩色多普勒血流成像（CDFI）可探及肾内动静脉伴行，呈红蓝相间的树枝状分布。

（3）脉冲多普勒血流频谱（PW）可探及肾动脉血流频谱为低阻型、舒张期正向血流。峰值流速：<150cm /s；阻力指数：0.5-0.7；搏动指数：0.7-0.14

（三）超声测量

（1）肾长径

a. 测量切面：标准冠状切面或矢状切面的最长切面。
  b. 测量位置：测量肾上下极间距。
  c. 正常值：10～12cm。
  (2) 肾宽径
  a. 测量切面：标准冠状切面或横切面。

b. 测量位置：测量近肾门肾最宽部的两侧包膜处。
  c. 正常值：4.5～5.5cm。
 (3) 肾厚径
  a. 测量切面：横切面或矢状切面。
  b. 测量位置：测量前后缘的最大间径 （不易过度倾斜）。
  c. 正常值：4～5cm。

五、肾疾病

（一）肾积水(Hydronephrosis)

1 病理与临床

（1）肾积水：是指因尿路梗阻使肾内尿液不能正常排出，导致肾盂、肾盏尿液滞留，肾盂内压力增高，从而导致肾盂肾盏扩张及肾萎缩的病理改变。

（2）常见的原因：结石、肿瘤、炎性狭窄或损伤、女性宫颈癌放疗、男性前列腺病变。

（3）临床表现：轻者，无临床症状；重者，腹部出现肿块，结石者才出现疼痛

2 超声表现

轻度肾积水

（1）肾大小形态没有改变。

（2）肾窦前后分离>1.5cm，其内出现窄带状或扁卵圆形无回声区

（3）肾盂、肾盏轻度扩张。

（4）肾实质厚度及肾内彩色血流无明显变化。

中度肾积水

（1）肾外形轻度增大。

（2）肾盂肾盏前后分离，肾盏扩张较为明显，肾窦区出现花朵状或烟斗状无回声区。

重度肾积水

（1）肾体积明显增大，形态失常；

（2）肾盂肾盏明显扩大，肾窦回声被调色板样或巨大囊肿样的无回声区所取代

（3）肾实质厚度明显变薄；

（4）肾实质内彩色血流信号减少或消；

（5）可伴有同侧输尿管扩张。

3 鉴别诊断

中度或重度肾积水与多囊肾或多发性肾囊肿的鉴别：

（1）多囊肾：双侧发病，肾内充满大小不等的囊肿且彼此不相通

（2）多发性肾囊肿：单侧或双侧肾内多个囊肿，囊肿之间彼此不相通

（3）肾积水：无回声区彼此相通，可伴有同侧输尿管扩张

正常肾窦回声分离与病理性肾积水的鉴别：

（1）在生理情况下，膀胱过分充盈、大量饮水或使用利尿药、解痉剂，可使肾盂内存有少量尿液，声像图出现肾窦回声分离，在排尿后消失。

（2）妊娠妇女因激素作用可出现双侧对称性轻度肾窦回声分离的生理现象。

（3）肾窦前后分离>1.5cm→肾积水。

（4）肾窦前后分离<1 .0cm→生理性肾窦分离。

（二）肾囊性疾病(Renal Cyst)

1  病理与临床

（1）临床上常见的肾囊性病变有单纯性肾囊肿、多囊肾、肾盂旁囊肿和肾钙乳症等，以单纯性肾囊肿发病率最高。

（2）肾盂源性囊肿是指位于肾实质内与肾盂或肾盏相通的囊肿，内有结石形成时称为肾钙乳症。

（3）肾盂旁囊肿是指肾窦内或位于肾盂旁向肾窦内扩展的肾囊肿

（3）多囊肾是一种先天性遗传病，多为双侧；有成人型与婴儿型两种。

（4）单纯性肾囊肿多无症状。多囊肾可出现恶心、呕吐、水肿、高血压等肾衰竭的症状。

2 超声表现

（1）单纯性肾囊肿

1)      肾实质出现一个或多个圆形或椭圆形无回声区

2)      边界清晰，囊壁薄而光滑，内部回声均匀

3)      后方回声增强

4)      可伴有侧壁声影

5)      囊肿常向肾表面凸出，也可向内挤压肾皮质和肾窦。

（2）多房性肾囊肿：

1)      肾内圆形或椭圆形无回声区，边界清晰，表面光滑

2)      在无回声区内有分隔，呈条带状高回声

3)      后方回声增强

4)      可伴有侧壁声影

5)      肾体积可增大

（3）肾盂旁囊肿

1)      肾窦或紧贴肾窦的囊性无回声区

2)      超声表现同肾囊肿

3)      由于囊肿位于肾窦回声内，容易压迫肾盂肾盏，造成肾积水

（4）肾钙乳症

1)      囊性无回声区内伴有强回声和声影

2)      随被检者体位改变，强回声朝重力方向移动

（5）多囊肾(Poly Cystic Kidney)

1)      双肾体积增大，形态失常，表面不规则。

2)      全肾布满大小不等的囊肿，

3)      肾内结构紊乱，不能显示正常肾结构

4)      肾实质与肾窦回声分界不清。

5)      囊肿随年龄增大而逐渐增多增大。

6)      婴儿型多囊肾：双肾体积增大，肾内回声增强，肾实质呈蜂窝状小囊性结构或回声弥漫性增强，很少见囊泡。

3 鉴别诊断 

（三）肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma)

1 病理与临床

（1）是成人肾恶性肿瘤中最多见的一种，占肾恶性肿瘤的85%。

（2）肾癌的肿瘤组织一般分布较均匀，随着肿瘤的生长会出现出血、坏死等。

（3）肾癌的转移途径 多由血循环转移至肺、肝、脑及骨骼等，也会转移到肾门淋巴结及腹膜后淋巴结。也直接侵犯肾盂、肾盏、肾周筋膜及邻近脏器。

（4）男性多于女性，发病年龄：45-60岁多见

（5）主要症状为无痛性血尿，血沉加快，进展期可出现腹痛

2 超声表现

（1）        肾内实质性占位性病灶，多呈圆形或椭圆形

（2）        较小肿块多呈高回声，较大肿块多呈低回声

（3）        内部回声可均匀，也可不均匀或出现多个等回声结节

（4）        回声不均匀的肾癌，常因较大的肿瘤内出血或液化所致

（5）        肿瘤侵犯周围结构时，可表现为肾包膜连续性中断，肾活动度受限

（6）        肾外扩散与转移征象：肾门区淋巴结肿大；肾静脉或下腔静脉癌栓

（7）        CDI:肿瘤周边血流较丰富，瘤内可见散在点状或条状血流信号

3  鉴别诊断

肾癌与肾柱肥大的鉴别

（1）肾柱肥大是肾皮质向肾髓质锥体间延伸的部分，其回声强度与肾皮相同且与肾皮质相延续；

（2）肾柱肥大多为位于肾中上部的单个肾柱，左侧发生率高于右侧

（3）肾柱肥大没有球体感；

（4）肾柱肥大不会引起肾形态改变或压迫肾盂引起积水。

肾癌与肾脓肿的鉴别

（1）肾癌超声表现为肾实质内椭圆形肿块，边界清晰，肾的活动度不受限；而肾脓肿边界不如肾癌清晰，肾活动度一般明显受限

（2）肾脓肿有高热、寒战、乏力的感染症状和腰部叩击痛的体征；而肾癌多没有这些症状和体征。

（3）肾脓肿经过抗炎治疗后体积会逐渐缩小；而肾癌不会有这种动态变化。

（四）肾母细胞瘤 （nephroblastoma）

1 病理与临床

（1）肾母细胞瘤又称Wilm瘤，是儿童最常见的肾实质性肿瘤。

（2）早期无明显症状，晚期可对周围脏器产生压迫。

（3）肿瘤的转移方式：淋巴转移及血行转移 。

2 超声表现

（1）肾实质圆形或椭圆形的实质性肿块，边界清晰，内部回声中等稍强，较均匀。

（2）肿瘤内坏死液化时可出现无回声区。

（3）较大的肿瘤会压迫肾窦引起肾积水。

（4）较大的肿块向周围延伸会引起肾被膜及周围结构破坏的现象

（5）CDFI：可在肿瘤周边或内部发现点状或条状血流信号，脉冲多普勒多高速低阻血流频谱。

（五）肾血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)

1 病理与临床

（1）肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤，多见于女性，以单侧肾发病为主，双侧肾发病多伴有结节性硬化。

（2）肿瘤无包膜，呈圆形或类圆形。

（3）较大的肿瘤常有内部出血，当肿瘤出血时，患者会突发急性腹痛，腰部肿块及低热，严重时会发生休克。

2 超声表现

（1）        肾实质内类圆形高回声团，形态规则，边界清晰，内部回声分布均匀

（2）        当肿块较大且发生出血时，内部回声不均匀，高回声与低回声层层交错呈洋葱样改变

（3）CDI：小的血管平滑肌脂肪瘤一般无血流信号；大者可少许星点状血流

（六）肾盂肿瘤(peripelvic tumor)

1 病理与临床

（1）最常见的病理类型：移行上皮乳头状癌。

（2）病变发生于肾盂粘膜，占肾实质性肿瘤的5%～28%。

（3）多见于40～60岁成人。

（4）临床表现：无痛性间歇性血尿。

2超声表现

（1）        肾窦区见实质性低回声肿块，有时表现酷似肾盂囊肿，但    该低回声区无后方回声增强。

（2）        当肿瘤大于1cm时，可出现肾盂分离（轻度肾积水）。

（3）        CDI可发现不规则分布于肾盂肿瘤的异常血管

（六）肾结石(renal  lithiasis)

1 病理与临床

（1）肾结石的化学成分主要有草酸钙、磷酸钙、尿酸镁胺和尿酸

（2）肾结石的临床症状主要表现为腰痛、血尿或尿中排出砂石

（3）超声能检出X线和CT不能检出的透光结石。

2 超声表现

（1）肾结石超声表现为肾内强回声，其后方伴声影；

（2）小结石及一些结构疏松的结石后方可无声影或有较淡的声影

（3）小结石常呈点状强回声，中等大小的结石常呈团块状强回声，大结石常呈带状强回声，质地坚硬的结石比质地疏松的结石回声偏强。

（4）结石引起梗阻会出现肾盏或肾孟积水的声像图改变。

3 鉴别诊断

（1）肾内钙化灶：肾内钙化灶虽也呈强回声，但通常位于肾皮质或肾包膜下，呈不规则斑片状强回声。

（2）肾窦内灶性纤维化或管壁回声增强：肾窦内点状或短线状强回声，改变探头的探测角度后可转变长线状或等号状。

六 病例讨论：

提供肾脏疾病的声像图及临床表现素材，鼓励学生之间展开病例讨论，以期提高学生的临床思维能力

七、答疑：学生没有听懂的问题

八、小结 1 简单回顾本次教学内容2 强调重点

九、思考题

1 肾积水的声像图特点

2 肾囊性病变的声像图特点

3 肾细胞癌的声像图特点

4 肾母细胞瘤的声像图特点

5 肾盂肿瘤的声像图特点

6 肾结石的声像图特点

十、通知学生：预习下次课的相关内容

第二次课（3学时）

1 复习上次课的主要内容

2 通过测试习题（配有声像图）提问学生

3 本次课的教学目标

①掌握

②熟悉

③了解

二、输 尿 管（ureter）

一、解 剖（anatomy）：

1 输尿管的位置与分部：

（1）输尿管是成对的、位于腹膜外位的肌性管道。

（2）起自肾盂末端，终于膀胱。

（3）成人的输尿管长度约24-32cm。

（4）临床上将输尿管分为上、中、下三段，又称为腹段、盆段及壁间段。

2输尿管的生理性狭窄：

 （1）肾盂与输尿管移行处

 （2）与髂血管交叉处

 （3）输尿管膀胱连接处

二、输尿管超声扫查技术(Ultrasound technology)

1病人准备

（1）检查前嘱病人饮水300～500ml，待膀胱充分充盈后扫查。

（2）宜空腹检查，以减少气体干扰，必要时清洁灌肠

2检查体位

（1）侧卧位：通过肾冠状面显示肾盂输尿管连接部与输尿管上段

（2）仰卧位：纵断观察输尿管全程，并辅以横断扫查。

（3）俯卧位：重点观察肾盂输尿管上段至髂嵴，可作为侧卧位的重要补充。

3 仪器

（1）通常选用凸阵探头。

（2）成人频率为3.0～3.5MHz，肥胖病人2.5MHz，儿童5 MHz

4检查方法

（1）        侧卧位经侧腰部扫查

（2）        俯卧位经背部肾区扫查 

（3）        仰卧位经腹部探测

三、正常超声表现(Normal ultrasonic imaging )

1 超声表现

（1）正常输尿管超声一般不能显示。

（2）当大量以水使膀胱充盈时，输尿管才能显示，表现为中间呈无回声的两条平行明亮带状回声且有蠕动。

（3）输尿管开口处位于膀胱三角的左右两上角，稍向膀胱内隆起，彩色多普勒可显示输尿管开口处向膀胱内喷尿的彩色信号。

2 测量方法

（1）正常输尿管各部的管径 粗细不同。一般处于闭合状态，超声常难以显示

（2）在大量饮水输尿管处于充盈状态时，管腔内径 可达0.1～0.3cm

四、先天性输尿管狭窄（congenital ureterostenoma）

1 病理与临床

（1）        发病部位：最多见于肾盂与输尿管连接部。左侧多于右侧

（2）        青少年及儿童多见。临床上男性多于女性。

（3）        临床表现：早期或轻度狭窄时常无症状，严重时有腰痛、血尿。临床触诊可于患侧腰部触及肿大的肾脏

2 超声表现

（1）        肾盂输尿管连接部狭窄：可见集合系统不规则扩张，为无回声液性暗区，可呈“手套状”，扩张的肾盂内液性暗区下端呈“漏斗状”为其特征性表现。

（2）        输尿管上、中、下段均无扩张

（3）        输尿管盆段狭窄：肾盂及输尿管上、中段均扩张；内为无回声液性暗区，扩张的程度与狭窄程度、狭窄部位、狭窄时间成正比

（4）        输尿管下段狭窄时，尤其是输尿管开口处狭窄时，肾盂及全程输尿管均扩张。

3 鉴别诊断

先天性的输尿管狭窄的间接征象是肾盂、输尿管扩张；狭窄处直接征象显示有时较困难，应与后天性的输尿管结石、肿瘤及炎症等病因导致的输尿管狭窄相鉴别。

五、输尿管囊肿(Ureterocele)

1 病理与临床：

（1）        常因输尿管开口狭窄，输尿管壁内段肌层薄弱，致使输尿管黏膜下段膨大，凸入膀胱内形成囊肿。

（2）        囊肿远端有小窄孔，尿液可从小孔排入膀胱。呈节律性变化。

（3）        早期常无症状，晚期可出现下尿路梗阻的症状

2 超声表现

膀胱内左、右侧输尿管开口处可探及一圆形囊肿，壁薄、内为无回声液性暗区

囊肿的膨大与缩小是有节律性的改变

3 鉴别诊断

输尿管囊肿位于膀胱三角区两侧输尿管开口处，其节律性的膨大与缩小的变化是与其他疾病鉴别的特征。

六、输尿管结石(Ureterolith)

1 病理与临床

（1）输尿管结石是由于尿液成分比例失调而导致尿盐结晶的形成

（2）90%以上来自肾脏，原发于输尿管较少见，

（3）常发生于输尿管的三个生理狭窄部。

（4）输尿管结石可引起尿路梗阻。

（5）临床可表现为肾绞痛伴血尿等症状。

2超声表现

（1）        患侧肾盂出现不同程度的扩张、积水

（2）        积水程度与梗阻部位及病程长短有关

（3）        扩张的输尿管末端可见团状强回声，后伴声影，不移动

3 鉴别诊断

根据输尿管结石特有征象可与肿瘤、炎症相鉴别。

七、输尿管肿瘤 （tumor of ureter）

1 病理与临床

（1）以恶性为主，病理类型与肾盂及膀胱肿瘤相似，主要见于输尿管移行上皮细胞乳头状癌、鳞状细胞腺癌等。

（2）多发生于输尿管下段。

（3）主要临床表现为无痛血尿，患侧腰、腹疼痛等。

2 超声表现

（1）患侧肾脏集合系统扩张，内见条形或手套状无回声区。

（2）病变近端输尿管扩张；病变部位的输尿管内可见团状低回声，与周围组织分界不清。

（3）CDFI:肿瘤内部及基底部可见点状、细条状动、静脉血流

3 鉴别诊断

输尿管狭窄、结石、肿瘤均会引起肾孟积水、输尿管扩张，因此，需查找直接征象以明确病因，困难时可结合CT , MRI检查。

三、膀胱(Urinary Bladder)

一、解剖概要（Anatomy）

1 膀胱的形态与分部

（1）空虚时呈三棱椎体形；充盈时呈椭圆形。

（2）可分尖、体、底、颈四部分。

2 膀胱的位置

（1）位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方。

（2）空虚的膀胱全部位于盆腔内。

（3）充盈时可移至耻骨联合的上缘。

3 膀胱的毗邻

（1）女性膀胱位于子宫的前下方和阴道上部的前方。

（2）男性膀胱位于直肠、精囊和输尿管的前方。

二、膀胱超声扫查技术(Ultrasound technology)

1病人准备

（1）经腹部和经直肠探测时需适度充盈膀胱。

（2）经直肠探测前排清大便。

2体位

（1）仰卧位：经腹部扫查的常规体位，充分暴露下腹部至耻骨联合。

（2）侧卧位、膝胸位或截石位：经直肠扫查时采用的体位，暴露臀部和肛门区

3仪器

（1）经腹部探测，首选凸阵探头，频率为3.0～3.5MHz，儿童可用5 MHz

（2）经直肠探测，选用直肠探头，频率为5.0～10.0。

4 检查方法

（1）经腹部探测：患者仰卧位。探头置于耻骨联合上方，可作多切面的扫查。

（2）经直肠探测：在探头表面涂以少量耦合剂后，外套一橡皮套，再涂以耦合剂后插入直肠检查。主要用于观察膀胱三角区。

三、正常超声表现(Normal ultrasonic imaging )

1 超声表现

（1）膀胱充盈时，膀胱壁呈光滑带状回声，厚约1-3mm。

（2）膀胱内尿液为无回声区

（3）膀胱形态随尿液充盈程度而变化。

（4）超声可探及膀胱三角区的三个开口。

（5）膀胱三角区排尿时可见输尿管口喷尿现象

（3）CDFI：显示尿流呈红色或橘红色。

2 超声测量

（1）测量切面（容量测定）：在腹正中线处取膀胱的纵断面，测其上下径 （d1）与前后径 （d2），然后将探头横置，取膀胱的最大横断面，测量其左右径 ）。

（2）按容积公式计算：V（ml）＝0.5 dl* d2* d3 (cm3)。
（3）正常值：250～400ml。

四、膀胱结石（cystolith）

1  病理与临床

（1）膀胱结石分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。

（2）原发性膀胱结石多由于营养不良或低蛋白饮食所致，多见于儿童。

（3）继发性膀胱结石多由上尿路小结石下降并停滞于膀胱内形成的。多见于男性。

（4）主要临床表现有尿急、尿频、尿痛和尿流中断。

2 超声表现

（1）        膀胱无回声区内出现团块状强回声。

（2）        后方伴随声影。

（3）        随体位改变而移动。

3 鉴别诊断

膀胱肿瘤表面的钙化斑：

（1）强回声

（2）声影

（3）不随体位变动而移位

（4）基底部可显示血流

五、膀胱肿瘤(Bladder Tumors)

1 病理与临床

（1）膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，分为上皮性和非上皮性两类。上皮性肿瘤占95%-98%。移行上皮乳头状癌最常见。

（2）好发于40～60岁男性。

（3）肿瘤可呈乳头状向腔内生长，也可浸润生长造成膀胱壁局限性增厚。好发于膀胱三角区。

（4）临床表现为无痛血尿、尿痛和尿急等。

2 超声表现

（1） 膀胱无回声区内可见一个或多个乳头状、菜花状高回声或中等回声，向腔内凸出，肿瘤基底部常较宽，肿物大小不一，表面不光滑，不随体位移动

（2） 膀胱壁局限性增厚.膀胱壁的正常结构消失，局部连续中断或层次不清晰

（3） CDFI：显示肿瘤基底部有细条状血流，为动脉频谱，RI>0.60

3 鉴别诊断

（1）膀胱内血凝块：可移动性；与膀胱壁不相连；无彩色血流信号

（2）膀胱结石：强回声；声影；可移动性。

六、膀胱憩室(bladder Diverticulum)

1 病理与临床

（1）膀胱憩室是指膀胱壁自分离的逼尿肌之间向外呈袋状膨出而形成的囊状物

（2）其与膀胱内腔之间有孔道相通，称为憩室口，多发生于膀胱三角区周围。

（3）膀胱憩室分先天性和后天性。先天性的憩室有排空功能，后天性的憩室无排空功能，尿液易潴留。

（4）临床主要表现为排尿刺激性症状。

2 超声表现

（1）膀胱的侧方、后方等部位可见一个或多个类圆形的无回声区

（2）壁薄光滑，似囊肿，憩室腔大小随膀胱容量多少而改变。

（3）可寻找憩室与膀胱之间的通道-憩室口。

3 鉴别诊断

膀胱憩室需要与盆腔囊肿相鉴别，通过憩室口或做膀胱排空实验可明确诊断。

七、膀胱异物及凝血块（foreign body & sludged blood in bladder）

1 病理与临床

（1）膀胱异物指通过人为的作用将一些体外的物品放入膀胱内，有金属的、塑料的及其它材质的物品。

（2）膀胱凝血块是指各种病因导致的膀胱内壁出血而形成的实性团块。临床主要表现为血尿伴膀胱刺激症状

2 超声表现

（1） 膀胱异物表现为液性暗区中可见杆状、细棒状等形态多样的回声水平不一的回声，内无血流信号显示，随体位移动，膀胱壁光滑，连续良好

（2） 膀胱凝血块表现为液性暗区内可见絮状、团块状的中、低回声，随体位移动，团块内部及周边均无血流信号

3 鉴别诊断

膀胧异物及凝血块均应与膀胧肿瘤相鉴别。根据团块是否移动、血流情况，结合病史进行诊断。

四、前 列 腺(prostate)

一、解剖概要（Anatomy）

（1）位置：位于膀胱和尿生殖膈之间。

（2）形态：栗子形。

（3）分部：分为尖、体、底三部

前列腺的分区

（1）传统上将前列腺分成左右侧叶、前叶、中叶和后叶。

（2）内外腺分法从生理病理角度将前列腺分为内腺和外腺。内腺为前列腺增生好发部位，外腺为肿瘤好发部位。

前列腺的毗邻

（1）上方：膀胱；

（2）下方：尿道膜部；

（3）前方：耻骨联合；

（4）后方：直肠；

（5）前列腺与输精管、精囊紧密相邻，射精管由上部进入前列腺，并开口于前列腺尿道精阜部。

二、前列腺超声扫查技术(Ultrasound technology)

1病人准备

（1）经腹部和经直肠探测前列腺需适度充盈膀胱。

（2）经直肠探测前应排空大便。

（3）经会阴探测一般无需特殊准备。

2体位：

（1）仰卧位：经腹部探测前列腺最常用体位。

（2）侧卧位或截石位：经直肠或经会阴探测时根据需要采用。

3仪器

（1）经腹部和经会阴探测，首选凸阵探头，频率为3.0～3.5MHz

（2）经直肠探测，选用直肠探头，频率为5.0～10.0。

4检查方法

（1）经腹部探测：仰卧位，探头置于耻骨上区，利用充盈膀胱作为透声窗，对前列腺做多切面的扫查。

（2）经直肠探测：在探头表面涂以少量耦合剂后，外套一橡皮套，再涂以耦合剂后插入直肠后即可检查。该方法可清晰显示前列腺形态、大小及内部结构，径 线测量准确，是前列腺探测的最佳方法。

（3）经会阴探测：患者取膝胸位或左侧卧位，局部涂以耦合剂，在会阴部或肛门前缘加压扫查，可探测前列腺。

三、正常超声表现(Normal ultrasonic imaging )

1 超声表现

（1）正常前列腺横切面呈左右对称的粟子形。包膜完整光滑，内部呈分布均匀的低回声。

（2）前列腺纵切面呈椭圆形，尖端向后下方，正中矢状面可见稍凹入的尿道内口，在前列腺的后方两侧可见对称的长条状低回声，为精囊。

2 超声测量

（1）上下斜径 （长径 ）：宜在经直肠正中矢状断面上测量（经腹部扫查常不能完整显示其下缘，测量不准确）。正常值约3cm。

（2）左右径 （宽径 ）：在经直肠探测的最大横断面或经腹部探测的最大斜断面上测量正常值约4cm。

（3）前后径 （厚径 ）：在经直肠探测的正中矢状断面或横断面上测量。正常值约2cm

四、前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)

1 病理与临床

（1）又称前列腺肥大，多见于中老年男性，与性激素平衡失调有关

（2）病理表现为：腺体组织、平滑肌组织及纤维组织的增生→增生结节→压迫尿道→尿道阻力增加。

（3）临床症状：尿频，排尿困难、尿潴留，尿路梗阻严重者可有肾积水、尿毒症。

2 超声表现

（1）前列腺增大：前列腺各径 线均增大，以前后径 增大最为重要。

（2）前列腺形态改变：增生的前列腺变圆，似球形，向膀胱内凸入。

（3）前列腺内出现增生结节：多呈等回声或高回声。

（4）可出现膀胱小梁小房、膀胱结石及肾积水等并发症。

（5）前列腺内外腺比例失调：内腺增大，外腺受压变薄，内外腺比例>2.5：1

（6）前列腺结石：内腺与外腺之间出现弧形排列的点状或斑点状强回声，声影（+）。

（7）CDFI:增生的内腺区血流信号增多。

3 鉴别诊断

 表 1 前列腺增生和前列腺癌的声像图比较

五、前列腺癌 (Prostatic Carcinoma)

1 病理与临床

（1）多发生于高龄男性。

（2）70%的前列腺癌发生于周缘区。

（3）前列腺特异抗原（PSA）↑

（4）临床表现：早期无明显症状。随病情进展，可出现尿频、尿急、尿潴留、血尿及排尿疼痛等。有转移时，可出现腰背痛、消瘦等症状。

2 超声表现

早期前列腺癌

(1)周缘区的低回声结节或等回声结节。

(2)结节边界清晰或不清晰，形态欠整齐。

(3)结节病灶进一步向外生长，达到或超过包膜，进入前列腺周围脂肪组织，前列腺周围的线样高回声变形、扭曲或中断。

(4)一部分前列腺癌灶内有钙化征象。

中、晚期前列腺癌

(1)前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称

(2)前列腺内部（多数在外腺）出现边界不清的低回声

(3)晚期前列腺癌可侵犯精囊、膀胱及直肠。

(4)CDFI：病变局部血流信号增加。

3 鉴别诊断：见表1

六、病例讨论：提供输尿管、膀胱、前列腺常见疾病的声像图及临床表现素材，鼓励学生之间展开病例讨论，以期提高学生的临床思维能力

七、答疑：学生没有听懂的问题

八、小结

1 简单回顾本次教学内容

2 强调重点

九、思考题

（1） 输尿管先天发育异常的超声表现

（2） 输尿管结石的超声表现

（3） 输尿管肿瘤的超声表现

（4） 膀胱结石的超声表现

（5） 膀胱肿瘤的超声表现

（6） 膀胱憩室的超声表现

（7） 膀胱异物及凝血块的超声表现

（8） 前列腺增生的超声表现

（9）前列腺癌的超声表现